明治
昭和
大正
××
日
←
生 日 場 合 推 定 齢 カ ッ コ 付 書 い く さ い
午前
午後
時
分
(1)
死亡
(2)
(8)
(9)
→
解
剖
都道
府県
←
傷 害 う い う 状 況 起 こ 具 体 的 書 い く さ い
妊娠週数
満
週
(18)
診断。検案)
日
××
10
日
診断書。検案書)
行
日
××
10
日
傷 害 生 こ 種 別
傷害
生
こ
昭和
日
午前
午後
時
分
妊娠 分娩時 け 母体 病態 異常
無
出生時体重
単胎
多胎
別
単胎
多胎。
子中第
子)
母
生
日
昭和
日
手
術
。
)直接死因
。
)。
)
原因
死因
種類
病死及び自然死
外因死 慮 外因死 交通事故 転倒 転落 溺水 煙 火災及び火焔 傷害 窒息 中毒
及び 外因死 自殺 殺 及び 外因
死
立川 太郎
。死亡 こ 種別1~5)
施設
称
立川セントラル病院
死亡
原因
◆ 欄 欄 疾 患 終 期 状 態
心 全 呼 吸 全 等 書 い く さ い
◆ 欄 最 死 亡 影 響 え 傷 病 医 学 的 因 果 関 係 番 書 い く さ い ◆ 欄 傷 病 記 載
各 欄 一 く さ い
欄 足 場 合 。)欄 残 医 学 的 因 果 関 係 番 書 い く さ い
鉛筆や消えや
いイン
キ
書
い
く
さ
い
死亡
こ
知
日
え
日以
内
出
く
さい
書
通
さ
えあ
転移性肝腫瘍
肝不全
東京都立川市曙町
目
番地
番
2
号 病院 診療所 介護老人保健施設 助産所 老人ホ ム 自宅手術
日
氏 名
××
10
日
午前
午後
時
分
死亡
こ
種別
死亡
こ
死亡
こ
及び
種別
昭和
日
不詳
不詳
通知
立川市
長 殿
書類調査
戸籍記載
記載調査
部 位 及 び 主 要 所 見
無
1男
「女
生
日
直接 死因 関係 い 欄 傷病経過 影響 及ぼ
傷病 等
受理
日
第
号
送
日
長印
平成××
10
日
出
死 亡 届
死亡
人
職 業
産 業
。国勢調査 ‥ ‥ 4 1日 翌 」 」1日 死亡 け書い く さい
東京都立川市曙町
目
番
号
調査票
附票
民票
(10)
受理
日
第
号
筆頭者
氏
立川 太郎
□い
満
歳
い
い
□
婚
□死別
□離別
□1.農業
け
農業
事
持
い
世帯
□「.自由業
商工業
サ
ビス業等
個人
経営
い
世帯
□」.企業
個人商店等。官公庁
除く)
常用勤労者世帯
勤
先
従業者数
1人
99人
世帯。日々
1
満
契約
雇用者
5)
□4.」
あ
い常用勤労者世帯及び会社団体
役員
世帯。日々
1
満
契約
雇用者
5)
□5.1
4
あ
い
事
い
者
い
世帯
□6.
事
い
者
い
い世帯
東京都立川市錦町
目
番地
立川ﾏﾝｼｮﾝ
番
号
号
たちかわ いちろう
世帯主
氏
東京都立川市砂川町
目
番地
番
太 郎
氏立 川
(3)
(4)
(5)
(6)
(11)
(7)
死亡
昭和××
日
□午前
□午後
住 所
民
録
い
こ
平成××
10
日
生 」0日 以 内 死 亡 生 時 刻 書 い く さ い
立川
郎
□男
□女
死亡
こ
たちかわ
たろう
時
分
□午前
□午後
時
分
氏 名
生
日
届
出
人
事件簿番号
□1.
居
親族
□「.
居
い
い親族
□」.
居者
□4.家主
□5.地主
□6.家
管理人
□7.土地管理人
□8.公設所
長
□9.後見人
□10.保
人
□11.補助人
□1「.任意後見人
所
東京都立川市西砂町
目
番地
の
番
号
昭和××
日生
電
自宅
勤務先お
が
携帯
籍
東京都小平市小川町二
目
番地
番
山田 次郎
死亡
世帯
事
職業
産業
死亡
人
夫
妻
本 籍
外国人
国籍
け
書い
く
さい
東京都立川市曙町
目
番地
立川セントラル病院
３６
番
号
間 黒男
㊞
主 要 所 見
無
前 回 妊 娠 結 果 出 生 児 人 死 産 児 胎 。妊 娠 満 「「週 以 後 限
)
1
居 「工場及び 」道路 4
。 )
建築現場
手段及び状況
特 付言 べ こ
生後
満
病死
場合
追
加
事
外因死
追加事
◆伝聞又
推定
情報
場合
書い
く
さい
上記
診断。検案)
病院
診療所若
く
介護
老人保健施設等
称及び
所在地又
医師
所
。氏
)
医師
傷 害 生
妊 娠 週 数 最 終 経 基 礎 体 温 超 音 波 計 測 等
確 定 け 正 確 書 い く さ い 母 子 健 康 手 帳 等 参 考 書 い く さ い
←
←
←
←
←
妊 娠 中 死 亡 場 合 妊 娠 満 何 週 分 娩 中 死 亡 場 合 妊 娠 満 何 週 分 娩 中 書 い く さ い
産 後 4「日 満 死 亡 場 合 妊 娠 満 何 週 産 後 満 何 日 目 書 い く さ い
欄 及 び 欄 関 係 手 術 い 術 式 又 診 断 関 連 あ 所 見 等
書 い く さ い 紹 介 状 や 伝 聞 等 情 報 い カ ッ コ 付 書 い く さ い
交 通 事 故 事 故 生 期 間 わ
事 故 死 亡 当
煙 火 災 及 び 火 焔 傷 害 火 災 一 酸 化 炭 素 中 毒 窒 息 等 含
居 宅 庭 等 い い 老 人 ホ ム 等 居 施 設 含
(16)
(17)
(19)
死亡診断書
死体検案書
こ 死 亡 診 断 書 。死 体 検 案 書 ) 国 死 因 統 計 作 資 料 用 い い 書 け く 書 い く さ い
(12)
(13)
(14)
(15)
。
)。
)
原因
不詳
◎こちら側は医師が記入する欄です。
夜 1「時 午 前 0時 昼 1「時 午 後 0時
書 い く さ い 老 人 ホ ム 養 護 老 人 ホ ム 特 別 養 護 老 人 ホ ム 軽 費 老 人 ホ ム 及 び 料 老 人 ホ ム い い
傷 病 等 日 語 い く さ い
欄 各 傷 病 い 病 型 。例 急 性 ) 原 因 。例 病 原 体 ) 部 位 。例 胃 噴 門 部 ) 性 状 。病 理 組 織 型 )等 け 書 い く さ い
←
。
)。
)
原因
胃癌
病 。 症 )又 受 傷 死 亡
期 間 ◆ 日 等
単 位 書 い く さ い
日 満 場 合 時 分 等 単 位
書 い く さ い
。例 1 」ヶ 5時 間 「0 分
約
ヶ月
け出
事
人口動態調査。統計法
基
く指定統計第
号
厚生労働省所管)
用い
◎ 届 出 人 の 印 を
持
参 く だ
い 。
署
山田 花子
㊞
筆頭者
氏
→
→
筆頭者
氏
戸籍
記
載さ
い
人
氏
書い
く
さい
内縁
ふく
□
あ
□
う
け
く
さい
死亡者
い
書い
く
さい
生まれてから３０日以内に死亡し と きは生まれ 時刻も書いてく さい。
